Функции расчета тарифов на оказание медпомощи в системе ОМС следует передать на федеральный уровень.

С введением нового закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации перестали страховать. Да-да, функция Страховщика перешла к Федеральному фонду ОМС, эта организация стала единственным, единоличным Страховщиком на всей территории России.

Сегодня именно государственный Федеральный Фонд ОМС страхует всех граждан РФ, что по существу правильно с учетом современной концепции закона об ОМС. В связи с этим становится совершенно очевидно, что необходимость в СМО как в некоей частной организации, выполняющей функцию социального страхования, в современной системе ОМС отпала. По существу, она просто отменена законом.

Что же делают частные страховые организации в страховой системе ОМС, если они никого и ничего не страхуют? Две «важные» функции: во-первых, передают деньги от Фонда ОМС в ЛПУ (мед.учреждениям), получая за это свой маленький процент вознаграждения с миллиардных оборотов системы ОМС, и, во-вторых, они контролируют. Да-да частные страховые организации осуществляют контрольно-надзорные функции в государственной системе ОМС, и как бы защищая граждан от медицинских организаций, штрафуют государственные, муниципальные и частные медицинские организации. Вот такая вот незатейливая форма получения дохода частной страховой организацией, основанная на реализации контрольно-надзорных функций в государственной системе ОМС. Просто, гениально, совершенно официально. Нигде такого нет, чтобы частные организации осуществляли контроль и надзор в государственной системе, зарабатывая на штрафах - ни в пенсионном, ни в социальном страховании, ни в таможне, ни в наркоконтроле, ни даже в ГИБДД, только в здравоохранении. А почему? Отрасль особенная.

Ну а если серьезно, то сегодня роль СМО в системе ОМС выдумана, вероятно, под прессом лоббирования бизнес-интересов определенного круга лиц. СМО должны быть исключены из системы ОМС. Все функции Страховщика - и организационного, и контрольно-надзорного характера должны быть сосредоточены на уровне государственного федерального фонда ОМС и его территориальных представительств (территориальных фондов ОМС) с возможным расширением штатов этих учреждений. Следует отметить, что, помимо Страховщика, в сфере здравоохранения контроль и надзор за качеством медпомощи и мед.деятельностью уже выполняют целый ряд организаций исполнительной власти, которые, даже без ФОМС во многом дублируют свою контрольно-надзорную деятельность.

О необходимости исключения СМО из системы ОМС говорит и тот факт, что СМО – это частные организации. Обладая контрольно-надзорными функциями, они в состоянии оказывать, и оказывают давление различного рода на медицинские организации любой формы собственности в своих бизнес-интересах. Всем хорошо известно, что практически все СМО, ведущие деятельность в системе ОМС, аффилированны со страховыми компаниями (бизнес-группами), осуществляющими коммерческие виды страхования, в том числе ДМС. За короткий промежуток времени система штрафов в ОМС, призванная повышать качество медпомощи, превратилась в коммерческую деятельность, формирующую доходную часть СМО и не более того. При этом штрафы, (деньги из ЛПУ), никоим образом не используются на улучшение организации медицинской помощи застрахованным. Это даже не предполагается, ибо в функции СМО не входит организация медпомощи – это функция Страховщика, то есть Федерального фонда ОМС. При сохранении контрольных функций за СМО бюджетам всех уровней (федеральном, субъектном, муниципальном) при планировании своих бюджетов целесообразно закладывать статью расходов - «штрафы для СМО», так как выплата штрафов в системе ОМС должна быть произведена за счет средств ЛПУ, финансируемых из соответствующего бюджета. Кому это надо? Есть одна догадка…

Исключение СМО из системы ОМС и перераспределение контрольных функций на Страховщика (ФФОМС) было бы адекватным решением в ответ на поручение президента РФ, выданного по итогам июльского заседания государственного совета (п.4.). Для СМО же было бы неплохо сосредоточить свои усилия на развитии ДМС.

Почему в системе ОМС за выполнение одинакового стандарта оказания медпомощи медицинским организациям платят по-разному? Стандарт один, объем медпомощи одинаковый, а суммы разные? Даже среди муниципальных, государственных ЛПУ - что уж говорить о частных…

Думаю, на соответствующий вопрос со стороны какого-нибудь главного врача «обиженного» муниципального ЛПУ орган управления попросту не ответит. В адрес же частной организации я услышал гениальный ответ: «Вы частники, поэтому должны за компенсацией недостающих затрат для выполнения стандарта обратится к своим учредителям».

Это как же надо рассчитать стандарт, что денег на него не хватает? Следуя этой логике, следует признать, что и муниципальное ЛПУ также должно за компенсацией недостающих затрат обратится к своим учредителям, то есть органам исполнительной власти соответствующего уровня. Так зачастую и делается. И орган исполнительной власти в лице органов управления здравоохранением берет эти деньги из системы ОМС, покрывая ими свой бюджетный дефицит финансирования ЛПУ.

Но ведь система ОМС общая, для всех равнодоступная, а ФФОМС внебюджетный - специально, чтобы к бюджетным затратам никакого отношения не иметь. И потому в системе ОМС, за счет средств ОМС за одинаковый объем медпомощи должны платить одинаковые деньги. А если их недостаточно, то платят учредители - это в равной мере должно касаться всех участников!

Важнейшим моментом в действующей системе ОМС является искаженный принцип формирования тарифа на оплату медпомощи. По своей страховой природе, экономической сути тариф на оплату медпомощи – это страховое возмещение. Учитывая равенство прав граждан, застрахованных по ОМС, предполагается и равенство страхового возмещения при наступлении идентичного страхового случая (один и тот же пол, возраст, диагноз, территория оказания медицинской помощи). Учитывая, что стандарты оказания медпомощи едины для всех мед.организаций, легко предположить, что и стоимость тарифа на медпомощь, выполняемую по единым стандартам, должна быть одинакова.

Однако сегодня тариф на оказание медпомощи считается исходя из сметы затрат ЛПУ – чем больше расходов несет ЛПУ, тем больше тариф на оплату в нем медпомощи. В различных методиках расчета тарифа это маскируется различными способами, но совершенно очевидно: тариф на оплату медпомощи в системе ОМС коррелируется со сметой затрат бюджетных ЛПУ. В процесс страхования в системе ОМС имплантирован бюджетный принцип распределения. Этот принцип поддерживается региональными и муниципальными органами власти. Это выгодно: за счет средств ОМС покрываются дефициты бюджетного финансирования здравоохранения на региональном, муниципальном уровне. Именно поэтому практически на всех территориях РФ можно встретить негативное отношение со стороны исполнительной власти к частным медицинским организациям. Вхождение в ОМС воспринимается региональными властями как конкуренция за средства ОМС. И это - правда, так как региональная власть сегодня представляет не интересы системы здравоохранения на территории, а интересы группы ЛПУ, находящихся в государственной, областной, краевой, муниципальной собственности.

Все, кто конкурирует с бюджетными ЛПУ – конкурирует с органами управления здравоохранения, то есть с властью. А как можно конкурировать с властью? В результате такой конкурентной борьбы власть нарушает принцип равенства прав и возможностей граждан, застрахованных по ОМС. Например: поликлиническое обслуживание (лечение заболеваний по единому стандарту) ребенка в частной поликлинике компенсируется за счет средств ОМС в размере 155,96 рублей (подушевой тариф в месяц), а поликлиническое обслуживание такого же ребенка, по таким же единым стандартам в МЛПУ – 401,61 рублей. Это негативные признаки конкурентной борьбы, ибо с властью конкурировать невозможно…

По существу, исполнительная власть в системе ОМС выступает в лице Заказчика – она определяет тарифы и объемы медицинской помощи в системе ОМС, и представителем Исполнителя – она же через подведомственные ЛПУ реализует назначенные ей же объемы медицинской помощи, по назначенным ей же ценам. Что бывает в такой ситуации, знают все. Что же сделать? В системе ОМС следует разделить функции Заказчика и Исполнителя, оставив только функции Исполнителя.

Функции расчета тарифа на оказание медпомощи в системе ОМС следует передать с уровня субъекта федерации на федеральный уровень. Как следствие - отменить тарифные комиссии на уровне субъектов РФ, исключить из функций органов управления здравоохранением на уровне субъектов РФ функцию тарифообразования в системе ОМС.

Производить расчет тарифов за медпомощь - исключительно силами Страховщика, Федерального фонда ОМС.

То есть нужно установить единую на всей территории РФ форму оплаты за медпомощь в системе ОМС – исключительно в форме «оплата за медицинскую услугу». Иные формы расчетов принимать как производные от вышепринятой.

Вот как все просто: Федеральный фонд ОМС, без участия органов исполнительной власти субъектов РФ, устанавливает цену на каждую медицинскую услуг по всему утвержденному действующему перечню. При формировании цены медуслуги учитываются территориальные коэффициенты. Таким образом, для всех мед.организаций, действующих на одной территории, стоимость оплаты за медуслуги в системе ОМС будет идентичной, что обеспечит их равенство - как и равенство застрахованных по ОМС граждан. Что и декларирует система ОМС.

Любые мед.организации, оказывая медпомощь в системе ОМС, руководствуются стандартами. Оказали медпомощь по стандарту – предъявили Страховщику к оплате. Все медуслуги, оплаченные Страховщиком, для застрахованных по ОМС оказываются бесплатно. Те, которые Страховщик не оплатил, но они были оказаны – граждане оплачивают либо сами, либо через ДМС. Таким образом, станет понятным, что в ОМС платно, что бесплатно.

Генеральный директор МО Центр семейной медицины «САНТАЛЬ»

Евгений Рабцун